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Derivaciones

ANEXO I A LA RESOLUCION DE DIRECTORIO N° 2696/21

 REGIMEN DE DERIVACIÓN DE AFILIADOS:

1°) CONCEPTO: podrán únicamente ser derivados a entidades asistenciales con convenio con el organismo, fuera de la Provincia y dentro del territorio nacional, aquellos afiliados que padezcan patologías, cuyo diagnóstico y abordaje terapéutico, y especialmente su tratamiento, no sea posible realizarse en la Provincia del Chaco.

2°) CRITERIO: Será facultad exclusiva y excluyente de la Auditoria Médica del Área Funcional la determinación de la entidad con capacidad resolutiva de derivación.-

3°) AMBITO TERRITORIAL: En todos los casos de derivaciones de afiliados del InSSSeP se priorizará aquellas instituciones de referencia para la patología del paciente derivado que mantengan convenios con el InSSSeP.-

Aquellas entidades que no tuvieran convenio con el organismo y que a su vez realicen prestaciones exclusivas, sin sustituto en las conveniadas, se realizaran por presupuesto.-

De acuerdo a lo establecido en el artículo 5° inciso b) de la ley 800-H (antes ley 4044) en todos los casos los centros asistenciales deben encontrarse en el Territorio Nacional. En ningún caso se reconocerán, ni autorizarán derivaciones a centro asistenciales que se encuentren en el extranjero.

4°) PROCEDIMIENTO: Para acceder a los beneficios de la derivación se deberá cumplir con los siguientes requisitos: a) El profesional tratante deberá confeccionar la derivación, ingresando por conectividad al sistema on-line de derivaciones, con usuario y contraseña otorgada por el organismo y/o su entidad nucleante, completando a su vez  formulario al efecto.- b) Dicho formulario deberá ser cumplimentado íntegramente con la información  solicitada y con fundamentos científicos suficientes, relacionados a la causa que justifica el pedido, pudiendo sugerir la especialidad del centro a derivar.- c) La facultad de escoger el centro de mayor complejidad objeto de la derivación, que tuviera convenio con el InSSSeP es materia exclusiva y excluyente de la Obra social. d) Se autorizaran únicamente los controles relacionados a la patología con la que diera inicio la derivación y en la entidad asistencial a la que fuera derivada originalmente.- e) El formulario cargado bajo la modalidad on-line, será visualizado automáticamente por la Obra Social, dando inicio de esta manera con el desarrollo del mecanismo.- f) La auditoria medica del InSSSep, podrá solicitar la intervención del “Consejo Asesor de interconsultores” creado en el pto. 10 de la presente.- g) Aprobada la derivación, se procederá a la gestión del turno y/o internación en la entidad con capacidad resolutiva y/o disponibilidad, conforme la complejidad de la patologia, supervisando la coordinación de las etapas del proceso que diere origen a la derivación, hasta la efectiva admisión del paciente; notificando al interesado por la vía mas conveniente, quien deberá prestar su conformidad.-     

5°) TRASLADO  En los casos debidamente justificados por el médico tratante y autorizado por el medico auditor del organismo, el medio  de traslado (terrestre y/o aéreo) quedará a consideración del Área Funcional.-

Por regla general, y siempre basado en criterio medico, se autorizara un (1) único acompañante, al paciente derivado, en las modalidades que a continuación se detallan.-

5.1.- Si el afiliado derivado es portador de patología FAC, corresponde 100% de cobertura a cargo del INSSSEP,  a través del fondo de alta complejidad.- Acompañante: Los gastos del acompañante se cargaran 100% en la cta. cte. del titular a través del ítem servicios asistenciales.-

5.1.2.-Si el afiliado derivado portador de patología FAC, es menor de 13 años y/o persona con discapacidad, corresponde 100% de cobertura a cargo del INSSSEP.- Acompañantes: Primer acompañante, corresponde 100% de cobertura a cargo del INSSSEP.- Segundo acompañante, los gastos del segundo acompañante se cargaran 100% en la cta. cte. del titular a través del ítem servicios asistenciales.-

5.2.-  Si el afiliado derivado es FOS, los gastos del traslado se cargaran 100% en la cta. cte. del titular a través del ítem servicios asistenciales.- Acompañante: Los gastos del acompañante se cargaran 100% en la cta. cte. del titular a través del ítem servicios asistenciales.- Acompañantes de Menor de 13 años y/o persona con discapacidad: Primer y Segundo acompañante, los gastos de traslados se cargaran 100% en la cta. cte. del titular a través del ítem servicios asistenciales.- 

En todos los casos para la autorización de los acompañantes, se precisara la conformidad expresa por cualquier medio, del afiliado titular.- Sin la voluntad del mismo no se autorizara acompañante alguno.- 

6º) HOSPEDAJE: Solo en casos fundados y con autorización expresa del área funcional, el InSSSeP brindará cobertura por gastos de estadía con el mismo criterio aplicado para el caso de TRASLADOS.

Para los afiliados derivados a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se otorgará voucher por alojamiento en Hoteles contratados por el InSSScP por un término inicial máximo de tres días. Para renovar la estadía, el afiliado deberá presentar ante la delegación de Buenos Aires, por los medios habilitados, certificación medica que justifique la necesidad de continuar la estadía y el plazo requerido, la que será evaluada y autorizada de corresponder, por el auditor médico de la delegación. El hotel solo podrá prorrogar la estadía si cuenta con dicha autorización.

8°) CONTROLES POSTERIORES: En caso de controles médicos y/o estudios posteriores, que devengan y/o se relacionen con la patología por la que hubiere sido derivado inicialmente, se requerirá en todos los casos, la autorización y/o intervención  expresa del médico del Área Funcional, quien podrá conceder o denegar la necesidad de traslado, cuando fuere posible su realización en el ámbito provincial.-

 9°) AUTODERIVACION: En ningún caso se efectuará reconocimiento de gastos, ni reintegro alguno, si el InSSSeP a través de su Auditoria Médica no ha tomado intervención previamente en la derivación.- En estos casos, todos los gastos incurridos serán por cuenta y orden del afiliado.-

Afiliados del interior de la Provincia: El análisis, la logística y la autorización de las derivaciones se realizaran en las auditorias médicas de las delegaciones del interior, quedando la decisión final, a cargo de la Auditoria Medica del área funcional.-

10°) CONSEJO ASESOR DE INTERCONSULTORES: Recibida la solicitud on-line, el Área Funcional podrá solicitar asesoramiento al consejo mencionado a fin de conocer, si la prestación requerida mediante derivación On-Line, puede o no resolverse en la Provincia a través de efectores locales y si obran turnos disponibles.

Dicho consejo deberá expedirse en un plazo no mayor a 48hs de realizada la consulta vía electrónica por parte del Área Funcional, se deberá informar por esta misma vía, la posibilidad de realizar la práctica en la provincia, garantizando en todo momento al afiliado, disponibilidad de turnos y el NO cobro de Plus;

El informe brindado por el Consejo, tendrá carácter No vinculante, para la auditoria médica.-

Que el esquema general de las derivaciones on-line, será el siguiente:

MEDICO –> INSSSEP –> ENTIDADES–>INSSSEP (Aprobación/Redirec.)   

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